Terapia medicamentosa para prostatite crônica

A prostatite é uma inflamação aguda ou crônica do tecido glandular (parênquima) e intersticial da próstata.A inflamação da próstata, como forma nosológica independente, foi descrita pela primeira vez por Ledmish em 1857. No entanto, apesar de sua história de quase 150 anos, a prostatite continua sendo uma doença muito comum, pouco compreendida e difícil de tratar. Isso também se deve ao fato de que, na maioria dos casos de prostatite crônica, sua etiologia, patogênese e fisiopatologia permanecem desconhecidas.

Hoje, não há outro problema na urologia onde a verdade, os dados duvidosos e a ficção completa estariam tão intimamente ligados como no caso da prostatite crônica (PC).

Isso se deve, em grande parte, ao alto grau de comercialização do tratamento da doença, para o qual são oferecidos diversos métodos e medicamentos, que começam a ser divulgados antes mesmo de se obter informações confiáveis sobre sua eficácia e segurança. Além disso, a publicidade agressiva, realizada em todos os meios de comunicação de massa, tem como foco principal o paciente, que não consegue apreciar todas as vantagens e desvantagens do tratamento proposto.

Por outro lado, o desenvolvimento da ciência médica moderna levou ao surgimento de uma série de novos princípios e métodos de tratamento da PC. Cada método tem suas próprias vantagens e desvantagens. No entanto, o urologista praticante não é capaz de ler e analisar o volume cada vez maior de informações publicadas sobre o problema da prostatite. Apesar do grande número de materiais metodológicos, dissertações e publicações sobre o diagnóstico e tratamento da PC, os dados na forma necessária para a adoção como padrão estão praticamente ausentes.

Vários métodos de tratamento da prostatite são promovidos e usados por vários centros médicos (às vezes sem um urologista na equipe), empresas farmacêuticas e até instituições paramédicas.

Isso dificulta a adoção de decisões clínicas eficazes, limita o uso de métodos confiáveis de diagnóstico e tratamento, leva a uma "cascata" de tratamento, quando, após a falha de um método, outro é prescrito sem o devido motivo, e assim por diante. Como resultado, há um desequilíbrio entre a eficiência clínica e econômica e um aumento no custo da prestação de cuidados médicos. O conhecimento dos fundamentos e a introdução dos princípios da medicina baseada em evidências para unificar as abordagens ao diagnóstico e à escolha das táticas de tratamento da prostatite crônica ajudam a preencher essa lacuna.

O que se entende por prostatite crônica? A interpretação moderna do termo "prostatite crônica" e a classificação da doença são ambíguas. Sob sua máscara pode ocultar uma ampla gama de condições da próstata e do trato urinário inferior, que vão desde prostatite infecciosa, síndrome da dor pélvica crônica ou as chamadas. prostatodínia com prostatite abacteriana e terminando com disfunções neurogênicas, distúrbios alérgicos e metabólicos. A falta de unidade terminológica é especialmente importante no caso da PC não infecciosa, que é interpretada por vários autores como: prostatodinia, síndrome da dor pélvica crônica, prostatite pós-infecciosa, mialgia dos músculos do assoalho pélvico, prostatite congestiva.

Muitos especialistas consideram a prostatite crônica uma doença inflamatória de origem predominantemente infecciosa com a possível adição de doenças autoimunes, caracterizadas por danos ao parênquima e ao tecido intersticial da próstata.

Deve-se observar que a prostatite crônica abacteriana é 8 vezes mais comum do que a forma bacteriana da doença, representando até 10% dos casos.

Especialistas dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA interpretam o conceito clínico de prostatite crônica da seguinte maneira:

• presença de dor na região pélvica / perineal, órgãos do aparelho geniturinário há pelo menos 3 meses;
• a presença (ou ausência) de sintomas obstrutivos ou irritativos de distúrbios urinários;
• resultado de teste bacteriológico positivo (ou negativo).

A prostatite crônica é uma doença comum com diversos sintomas. Freqüentemente, há publicações indicando uma incidência extremamente alta de PC. É relatado que a prostatite leva a uma diminuição significativa da qualidade de vida em homens em idade produtiva: seu efeito foi comparado com a angina de peito, doença de Crohn ou infarto do miocárdio. De acordo com o resumo de dados da American Urological Association, a incidência de prostatite crônica varia de 35 a 98% e de 40 a 70% em homens em idade reprodutiva.

A ausência de critérios clínicos e laboratoriais claros para a doença e a abundância de queixas subjetivas determinam o mascaramento de várias condições patológicas da próstata, da uretra, bem como doenças neurológicas da região pélvica sob o diagnóstico de PC. A falta de uma compreensão integral da patogênese da PC é evidenciada pelas deficiências das classificações existentes, o que é uma barreira séria para a compreensão e o tratamento bem-sucedido dessa doença.

Na literatura científica moderna, existem mais de 50 classificações de prostatite.

Atualmente, o exterior é amplamente utilizado e aceito como a principal classificação do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, de acordo com a qual se distinguem: prostatite bacteriana aguda (I), prostatite bacteriana crônica (II), prostatite bacteriana crônica ou síndrome da dor pélvica crônica (III ), incluindo incluindo com ou sem um componente inflamatório (IIIA) (IIIB), bem como prostatite assintomática com a presença de inflamação (IV).

Características clínicas da prostatite crônica:

• principalmente os homens jovens de 20-50 anos sofrem (idade média 43 anos);
• a principal e mais frequente manifestação da doença é a presença de dor ou desconforto na região pélvica;
• com duração de pelo menos 3 meses;
• a intensidade das manifestações sintomáticas varia consideravelmente;
• a localização mais comum da dor é o períneo, no entanto, uma sensação de desconforto pode ocorrer em qualquer área da pelve;
• a localização unilateral de dor no testículo não é um sinal de prostatite;
• os sintomas imperativos são mais comuns do que os obstrutivos;
• a disfunção erétil pode acompanhar a PC;
• a dor após a ejaculação é mais específica para a PC e a distingue da hiperplasia prostática benigna e de homens saudáveis.

Em nosso país, grande quantidade de material tem sido acumulada sobre a utilização de diversos métodos de diagnóstico e tratamento da PC. No entanto, a maioria dos dados disponíveis não atende aos requisitos da medicina baseada em evidências: os estudos não são randomizados, realizados em um pequeno número de observações, em um centro, sem controle com placebo e, às vezes, sem nenhum grupo de controle.

Além disso, a falta de uma classificação unificada da PC muitas vezes não dá uma ideia de quais categorias de pacientes são realmente discutidas nos trabalhos descritos. Portanto, a eficácia da maioria dos métodos de tratamento que são amplamente divulgados e usados hoje (extração transuretral a vácuo, estimulação eletromagnética e eletromagnética transuretral da próstata, LOD - terapia, transretal, suprapúbica, irradiação a laser transuretral ou intravascular de baixa energia, extração de pedras de próstata no bouge, etc. etc. ), para não mencionar o "milagroso" de "meios patenteados" nacionais e estrangeiros, não pode ser considerada provada.

Mesmo a eficácia de um método tradicional como a massagem da próstata e suas indicações ainda não estão claramente definidas.

O problema da escolha de um medicamento para o tratamento de pacientes com prostatite crônica bacteriana (não infecciosa), classificada pelo NIH nas categorias IIIA e IIIB, é um grande desafio. Isso se deve à imprecisão do próprio conceito de "prostatite crônica abacteriana" decorrente da incerta etiologia e patogênese dessa doença. Em primeiro lugar, esta formulação da pergunta diz respeito à prostatite da categoria IIIB, também definida como "prostatite abacteriana crônica / síndrome da dor pélvica crônica" (CAP / CPPS).

É paradoxal, mas é fato que, para o tratamento da prostatite abacteriana, muitos autores propõem o uso de antibacterianos, e citam dados que indicam uma eficácia suficientemente elevada desse tratamento. Isso mais uma vez atesta a insuficiente elaboração das questões da etiopatogenia da doença, a possível influência da infecção no seu desenvolvimento e a inconsistência da terminologia aceita, que indicamos anteriormente, propondo separar os conceitos de "abacteriano" e " prostatite não infecciosa. É mais provável que o diagnóstico de PAC / CPPS oculte toda uma gama de condições diferentes, incluindo aquelas em que a próstata está apenas indiretamente envolvida no processo patológico ou não está envolvida, e o próprio diagnóstico é uma homenagem forçada às empresas farmacêuticas que precisa de um termo claro para definir as indicações para a nomeação de medicamentos

Hoje podemos dizer com segurança que uma abordagem unificada para o tratamento de pacientes com PAC / CPPS ainda não foi formada. Pelo mesmo motivo, uma variedade de medicamentos diferentes foram propostos para o tratamento dessas condições, cujos principais grupos podem ser representados pela seguinte classificação:

• antibióticos e drogas antibacterianas;
• agentes anti-inflamatórios não esteróides (diclofenac, cetoprofeno);
• relaxantes musculares e antiespasmódicos (baclofeno);
• a1-bloqueadores (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tansulosina);
• extratos de plantas (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inibidores da 5a-redutase (finasterida);
• drogas anticolinérgicas (oxibutinina, tolterodina);
• moduladores e estimulantes da imunidade;
• peptídeos biorregulatórios (extrato de próstata);
• complexos de vitaminas e microelementos;
• antidepressivos e tranqüilizantes (amitriptilina, diazepam, salbutamina);
• analgésicos;
• drogas que melhoram a microcirculação, propriedades reológicas do sangue, anticoagulantes (dextrana, pentoxifilina);
• enzimas (hialuronidase);
• drogas antiepilépticas (gabapentina);
• inibidores da xantina oxidase (alopurinol);
• extrato de capsicum (capsaicina).

Não se pode deixar de concordar com a opinião de que a terapia para PC deve ser dirigida a todos os elos da etiologia e patogênese da doença, levar em consideração a atividade, categoria e extensão do processo e ser complexa. Ao mesmo tempo, uma vez que a causa da ocorrência de CP IIIA e IIIB não está precisamente estabelecida, o uso de muitos dos medicamentos acima é baseado apenas em relatos episódicos da experiência de seu uso, o que muitas vezes é questionável do ponto de visão da medicina baseada em evidências. Até o momento, uma cura completa para PAC parece ser uma meta indescritível, portanto, o tratamento sintomático, especialmente para pacientes da categoria IIIB, é a maneira mais provável de melhorar a qualidade de vida.

Terapia antibacteriana

No tratamento da prostatite bacteriana crônica, os antibióticos são frequentemente usados empiricamente, muitas vezes com um efeito positivo. Até 40% dos pacientes com PC respondem ao tratamento com antibióticos com ou sem infecção bacteriana nos testes. Foi demonstrado que o bem-estar de alguns pacientes com PAC melhorou após a terapia antimicrobiana, o que pode indicar a presença de infecção não detectada pelos métodos convencionais. Nickel e Costerton (1993) descobriram que 60% dos pacientes com prostatite bacteriana previamente diagnosticada, que, após terapia antimicrobiana no contexto de culturas negativas da 3ª porção da urina e / ou secreção da próstata e / ou ejaculado, apresentaram resultados positivos crescimento da flora bacteriana em biópsias de próstata. Deve-se ter em mente que o papel de alguns microrganismos (estafilococos coagulase-negativa, clamídia, ureaplasma, anaeróbios, fungos, Trichomonas) como fatores etiológicos da PC ainda não foi confirmado e é objeto de discussão. Por outro lado, não se pode descartar que alguns comensais do trato urinário inferior, geralmente inofensivos, se tornem patogênicos em determinadas condições. Além disso, agentes infecciosos até então desconhecidos podem ser identificados com métodos mais sensíveis.

Hoje, muitos autores consideram justificado conduzir um curso experimental de antibioticoterapia para pacientes com PAC e, nos casos em que a prostatite é tratável, aconselham continuá-la por mais 4-6 semanas ou mesmo por um período mais longo. Se ocorrer recidiva após o término da terapia antimicrobiana, é necessário reiniciá-la com o uso de drogas em baixas dosagens. Apesar de esta última disposição suscitar algumas dúvidas, foi incluída nas recomendações da European Association of Urologists (2002).

Talvez haja uma justificativa para o uso de antibióticos que penetram no tecido da próstata. Apenas alguns medicamentos antimicrobianos entram na próstata. Para fazer isso, eles devem ser lipossolúveis, ter propriedades de baixa ligação às proteínas e ter uma alta constante de dissociação (pKa). Quanto mais favorável for o pKa da droga, maior será a fração de moléculas não carregadas (não ionizadas) no plasma sanguíneo que podem penetrar no epitélio da próstata e se espalhar em sua secreção. Solúvel em lipídios e com ligação mínima às proteínas plasmáticas, a droga pode penetrar facilmente na membrana lipídica eletricamente carregada do epitélio da próstata. Consequentemente, para conseguir uma boa penetração do antibiótico na próstata, é necessário que o medicamento utilizado seja lipossolúvel e tenha pKa >8, 6, foi caracterizado pela atividade ideal contra bactérias gram-negativas em pH >6, 6.

Deve-se ter em mente que os resultados do uso de longo prazo de sulfametoxazol-trimetoprima permanecem insatisfatórios (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Dados sobre o tratamento com doxiciclina e fluoroquinolonas, incluindo norfloxacina (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacina (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) e ofloxacina (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) parecem mais encorajadores. Nickel J. C. et al. (2001) descobriram que a ofloxacina mostrou o mesmo efeito nos grupos de prostatite II, IIIA e IIIB. Recentemente, a levofloxacina foi usada com sucesso para esse propósito, conforme demonstrado por Nickel C. J. et al. (2003) em pacientes com PAC / CPPS.

Bloqueadores alfa 1

Alguns cientistas sugerem que a dor e os sintomas de irritação ou dificuldade para urinar em pacientes com CAB / CPPS podem ser devidos à obstrução do trato urinário inferior causada por disfunção do colo da bexiga, esfíncter, estenose uretral ou micção disfuncional com alta pressão uretral. Ao examinar homens com idade inferior a 50 anos com diagnóstico clínico de PC, é detectada obstrução funcional do colo da bexiga em mais da metade deles, obstrução por pseudodissinergia do esfíncter em 24% e instabilidade do detrusor em cerca de 50% de pacientes.

Assim, alguma forma de prostatite crônica está associada a uma disfunção inicial do sistema nervoso simpático e à hiperatividade dos receptores alfa-1-adrenérgicos. Isso é evidenciado pelas obras de autores nacionais e por nossas próprias observações.

Foi descrito refluxo ductal intraprostático causado por micção turbulenta com alta pressão intrauretral. O refluxo da urina para os dutos e lóbulos da próstata pode estimular uma resposta inflamatória estéril.

Dados da literatura indicam que bloqueadores alfa-1, relaxantes musculares e fisioterapia reduzem a gravidade dos sintomas em pacientes com CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) estiveram entre os primeiros a usar o fármaco não seletivo fenoxibenzamina com um efeito positivo na prostatodínia em um estudo controlado por placebo. A melhora do fluxo urinário com bloqueio dos receptores alfa-1 do colo da bexiga e da próstata leva a uma diminuição dos sintomas. De acordo com os resultados dos estudos com bloqueadores alfa, a evolução clínica é observada em 48-80% dos casos. Os dados agrupados de 4 estudos recentes e de desenho semelhante de β1-bloqueadores em CP / CPPS indicam um resultado de tratamento positivo, em média, em 64% dos pacientes.

Neal D. E. Jr. e Moon T. D. (1994) investigaram a terazosina em pacientes com PAC e prostatodínia em um estudo aberto. Após um mês de tratamento, 76% dos pacientes notaram uma diminuição nos sintomas de 5, 16 ± 1, 77 para 1, 88 ± 1, 64 pontos em uma escala de 12 pontos (p<0, 0001) ao usar doses de 2 a 10 mg / dia. Ao mesmo tempo, 2 meses após o término do tratamento, os sintomas estavam ausentes em 58% dos pacientes que responderam positivamente ao bloqueador α1. Em um estudo duplo-cego recente, após 14 semanas, 56% dos pacientes melhoraram com terazosina e 33% com placebo. Além disso, uma redução de 50% na dor na escala NIH-CPSI foi encontrada em 60% no grupo de tratamento ativo em comparação com 37% no grupo de placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Ao mesmo tempo, no final, os grupos não diferiram significativamente na taxa de micção e no volume residual de urina. Gul et al. (2001) ao analisar os resultados da observação de 39 pacientes com PAC / CPPS, que tomaram terazosina e 30 - placebo, revelaram uma diminuição da gravidade dos sintomas no grupo principal em uma média de 35%, e apenas 5% no o grupo do placebo. As diferenças entre a linha de base e o total para o grupo de terazosina e entre ele e o grupo de placebo foram estatisticamente significativas. No entanto, os autores concluíram que um curso de 3 meses de bloqueadores α1 não é suficiente para obter uma diminuição persistente e pronunciada dos sintomas. Eles também apontaram que a dose de terazosina 2 mg / dia é muito baixa.

A alfuzosina foi usada em um recente estudo prospectivo, randomizado e controlado por placebo de 1 ano de duração, que incluiu 6 meses de tratamento ativo e igual tempo de acompanhamento. Após 6 meses, os pacientes em uso de alfuzosina mostraram uma diminuição mais pronunciada dos sintomas na escala NIH-CPSI, que alcançou significância estatística em comparação com placebo e controles: 9, 9; 3, 8 e 4, 3 pontos, respectivamente (p = 0, 01). Nessa escala, apenas os sintomas relacionados à dor diminuíram significativamente, em contraste com outros relacionados à micção e qualidade de vida. No grupo da alfuzosina, 65% dos pacientes melhoraram na escala NIH-CPSI em mais de 33%, em comparação com 24% e 32% nos grupos placebo e controle (p = 0, 02). 6 meses após a descontinuação do medicamento, os sintomas começaram a aumentar gradualmente, tanto no grupo da alfuzosina como no grupo do placebo.

O uso do alfa-1A / D-bloqueador seletivo tansulosina em CP / CPPS também demonstra um bom efeito clínico. De acordo com Chen Xiao Song et al. (2002), ao usar 0, 2 mg da droga por 4 semanas, uma diminuição dos sintomas na escala NIH-CPSI foi registrada em 74, 5% dos pacientes, bem como um aumento na Qmax e Qave em 30, 4% e 65, 4%, respectivamente . Narayan P. et al. (2002) relataram os resultados de um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo de 6 semanas de tansulosina em pacientes com PAC / CPPS. A droga recebeu 27 homens, placebo - 30. Houve uma diminuição significativa dos sintomas em pacientes que tomaram tansulosina e seu aumento no grupo de placebo. Além disso, quanto mais graves os sintomas iniciais no grupo principal, mais a melhora foi expressa. O número de efeitos colaterais foi comparável nos grupos de tansulosina e placebo. O efeito positivo foi alcançado em 71, 8% dos pacientes. Após um ano de terapia, a redução na escala I-PSS foi de 5, 3 pontos (52%), e a redução no indicador de QV foi de 3, 1 pontos (79%).

Hoje, a maioria dos especialistas é de opinião sobre a necessidade do uso de bloqueadores alfa-1 a longo prazo, uma vez que cursos curtos (menos de 6 a 8 meses) geralmente levam à recorrência dos sintomas. Isso também é evidenciado por um dos últimos trabalhos com alfuzosina: na maioria dos pacientes, 3 meses após a conclusão de um curso de 3 meses de tratamento, uma recidiva dos sintomas foi observada. Supõe-se que a terapia de longo prazo pode levar a alterações no aparelho receptor do trato urinário inferior, no entanto, esses dados precisam ser confirmados.

Em geral, parece que, como na HPB, em pacientes com PAC, a eficácia clínica de todos os bloqueadores α1 é praticamente a mesma, e eles diferem apenas no perfil de segurança. Ao mesmo tempo, conforme evidenciado por nossas observações, embora o uso de um bloqueador β 1 não evite completamente a recaída da doença após a suspensão do medicamento, ele reduz significativamente a gravidade dos sintomas e aumenta o tempo antes que ocorra a recidiva.

Relaxantes musculares e antiespasmódicos

Alguns cientistas aderem à teoria neuro-muscular da patogênese do CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). O exame detalhado dos sintomas e o exame neurológico podem indicar a presença de distrofia simpático-reflexa dos músculos do períneo e do assoalho pélvico. Várias lesões ao nível dos centros reguladores da medula espinhal podem levar a uma alteração do tônus muscular, muitas vezes do tipo hiperspástico, em que distúrbios urodinâmicos (espasmo do colo da bexiga, pseudodissinergia) acompanham ou resultam dessas condições.

Em alguns casos, a dor pode atuar como resultado de uma violação da fixação dos músculos pélvicos nos chamados. pontos de gatilho para o sacro, cóccix, osso púbico, isquiático, fáscia endopélvica. As razões para a formação de tais fenômenos incluem: alterações patológicas nas extremidades inferiores, operações e traumas na anamnese, prática de determinados esportes, infecções recorrentes, etc. Nessa situação, a inclusão de relaxantes musculares e antiespasmódicos na terapia complexa pode ser considerada patogeneticamente justificada. Foi relatado que os relaxantes musculares são eficazes na disfunção esfincteriana, assoalho pélvico e espasmo muscular perineal. Osborn D. E. et al. (1981) tem prioridade em relação ao primeiro estudo da ação dos relaxantes musculares na prostatodínia. Os autores conduziram um estudo comparativo, duplo-cego e controlado por placebo da eficácia do bloqueador adrenérgico fenoxibenzamina, baclofeno (agonista do receptor GABA-B, relaxante muscular estriado) e placebo em 27 pacientes com prostatodínia. A melhora sintomática foi registrada em 48% dos pacientes após a fenoxibenzamina, 37% - baclofeno e 8% - com placebo. No entanto, ainda não foram realizados ensaios clínicos prospectivos em grande escala que pudessem confirmar a eficácia desse grupo de medicamentos em pacientes com PAC / CPPS.

Antiinflamatórios não esteróides e analgésicos

O uso de antiinflamatórios não esteroidais, como diclofenaco, cetoprofeno ou nimesulida, pode ser eficaz no tratamento de alguns pacientes com PAC / CPPS. Os analgésicos são frequentemente usados no tratamento de pacientes com CPPS, mas há poucas evidências de sua eficácia por um longo período de tempo.

Extratos vegetais

Dentre os extratos vegetais, os mais estudados são Serenoa repens e Pygeum africanum. O efeito antiinflamatório e anti-edema de Permixon é realizado pela inibição da fosfolipase A2, outras enzimas da cascata araquidônica - ciclooxigenase e lipoxigenase, que são responsáveis pela formação de prostaglandinas e leucotrienos, bem como por influenciar a fase vascular da inflamação , permeabilidade capilar, estase vascular. Conforme demonstrado por estudos morfológicos recentemente concluídos em pacientes com BPH, o tratamento com Permixon, no contexto de uma diminuição na atividade proliferativa do epitélio em 32% e um aumento na proporção estroma-epitelial em 59%, reduziu significativamente a gravidade de a reação inflamatória no tecido prostático em comparação com os parâmetros iniciais e o grupo controle. (p< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) estiveram entre os primeiros a relatar os resultados de um estudo multicêntrico de Permixon em pacientes com CPPS. 27 pacientes receberam tratamento com permixon por 6 semanas, e 25 foram observados no grupo controle. Após o tratamento, o grupo principal apresentou uma diminuição de 30% nos sintomas na escala NIH-CPSI. O efeito positivo do tratamento foi registrado em 75% dos pacientes que receberam permixon, em comparação com 20% no grupo de controle. Caracteristicamente, em 55% dos pacientes do grupo principal, a melhora foi considerada moderada ou significativa, enquanto no grupo controle - apenas em 16%. Ao mesmo tempo, não houve diferenças significativas entre os grupos 12 semanas após o tratamento. Esses dados indicam que o permixon tem um efeito positivo em pacientes com PAC / CPPS, mas os cursos de tratamento devem ser mais longos.

Em outro estudo piloto, uma diminuição nos marcadores inflamatórios TNF-a e interleucina-1b foi mostrada durante a terapia com Permixon, que se correlacionou com seu efeito sintomático (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Muitos autores apontam para o efeito antiinflamatório do extrato de Pygeum africanum, seu efeito na regeneração das células do epitélio glandular e na atividade secretora da próstata, diminuição da hiperatividade e aumento do limiar de excitabilidade. No entanto, esses dados experimentais precisam ser confirmados por estudos clínicos em pacientes com PAC / CPPS.

Existem relatórios separados sobre o efeito positivo do extrato de pólen (cernilton) em pacientes com PC e prostatodínia.

Em geral, para a utilização de extratos vegetais em pacientes com PAC / CPPS, principalmente contendo Serenoa repens e Pygeum africanum, existem fundamentos teóricos e experimentais suficientes, que, no entanto, devem ser confirmados por estudos clínicos corretos.

Inibidores da 5-alfa redutase

Vários estudos-piloto curtos de inibidores da 5a-redutase apóiam a visão de que a finasterida tem um efeito benéfico na micção e reduz a dor no CP / CPPS. O estudo morfológico realizado em pacientes com HPB indica uma diminuição significativa na área média ocupada pelo infiltrado inflamatório dos 52% iniciais para 21% após o tratamento (p = 3, 79 * 10-6). Sobre o sucesso do tratamento de 51 pacientes com CP IIIA com finasterida por 6-14 meses. (2002). Há diminuição da dor na escala SOS-CP de 11 para 9 pontos, disúria de 9 para 6, qualidade de vida de 9 para 7, gravidade geral dos sintomas de 21 para 16 e índice clínico de 30 para 23 pontos.

Justificativa para o uso de finasterida na prostatite abacteriana crônica da categoria NIH-IIIA (de acordo com Nickel J. C. , 1999):

• Do ponto de vista da etiologia.

  O crescimento e o desenvolvimento da próstata dependem de andrógenos.

  Em modelos animais experimentais, foi demonstrado que a inflamação abacteriana pode ser causada por alterações hormonais na próstata.

  Efeito potencial da finasterida na micção disfuncional com alta pressão intrauretral causando refluxo intraprostático.

• Do ponto de vista da morfologia.

  A inflamação ocorre no tecido da próstata.

  A finasterida leva à regressão do tecido glandular da próstata.

• Do ponto de vista clínico.

  O sucesso clínico está associado à supressão androgênica induzida por estrogênio.

  A finasterida elimina os sintomas de disfunção do trato urinário inferior em pacientes com HPB, especialmente com grande volume da próstata, quando o tecido glandular predomina.

  A finasterida é eficaz no tratamento da hematúria associada à BPH, que está associada à inflamação focal da próstata.

  Opiniões de urologistas individuais sobre a eficácia da finasterida na prostatite.

  Os resultados de três estudos clínicos indicam a eficácia potencial da finasterida na redução dos sintomas da prostatite.

Anticolinérgicos

O efeito benéfico dos anticolinérgicos é aliviar os sintomas de urgência, polaciúria diurna e noturna e manter a atividade sexual normal. Há uma experiência positiva com o uso de vários M-anticolinérgicos em pacientes com PAC / CPPS com sintomas irritativos graves, mas sem sinais de obstrução infravesical, tanto em monoterapia quanto em combinação com bloqueadores β1-adrenérgicos. Estudos adicionais são necessários para determinar o lugar dos medicamentos desse grupo no tratamento de pacientes com prostatite abacteriana.

Imunoterapia

Alguns autores defendem o ponto de vista de que a ocorrência de prostatite não bacteriana se deve a processos imunológicos acelerados por um antígeno desconhecido ou uma reação autoimune. Recentemente, cada vez mais atenção é dada ao papel das citocinas no desenvolvimento e manutenção da PC. Eles relatam a detecção de níveis aumentados de interferon-gama, interleucinas 2, 6, 8 e uma série de outras citocinas na secreção da próstata. John et al. (2001) e Doble A. et al. (1999) descobriram que na prostatite abacteriana do grupo IIIB, a proporção dos tipos de linfócitos T CD8 (citotóxicos) para CD4 (auxiliares) aumentou, assim como o nível de citocinas. Isso pode indicar que o termo prostatite "não inflamatória" talvez não seja inteiramente adequado. Nessa situação, a modulação imunológica usando inibidores de citocinas ou outras abordagens pode ser eficaz, mas ensaios apropriados devem ser concluídos antes de recomendar este tratamento.

Várias opções de imunoterapia são muito populares entre os especialistas domésticos. Dos medicamentos que estimulam a imunidade celular e humoral, temos: preparações da glândula timo, interferons, indutores da síntese de interferon endógeno, agentes sintéticos. Esses resultados são de particular interesse à luz dos dados recentes sobre o importante papel da interleucina-8 no CP IIIA, onde é considerada um potencial alvo terapêutico (Hochreiter W. et al. 2004). Ao mesmo tempo, deve-se notar que, em nossa opinião, a indicação de terapia imunocorretiva especial deve ser tratada com grande cautela e deve ser realizada apenas se forem detectadas alterações patológicas de acordo com os resultados do exame imunológico.

Tranquilizantes e antidepressivos

O estudo do estado mental de pacientes com PC / CPPS permitiu compreender a contribuição dos transtornos psicossomáticos para a patogênese da doença. Entre os pacientes com PC, a depressão é um achado bastante comum. Nesse sentido, recomenda-se aos pacientes com PAC / CPPS a prescrição de tranqüilizantes, antidepressivos e psicoterapia. Dos trabalhos recentes, destaca-se a publicação sobre o uso da salbutiamina, que tem efeito antidepressivo e psicoestimulante devido ao seu efeito na formação reticular do cérebro. O autor observou 27 pacientes com CEC IIIB que receberam salbutamina em terapia combinada e 17 pacientes no grupo controle. Verificou-se que em pacientes em uso desse medicamento, a duração da remissão foi significativamente maior: 75% após 6 meses no grupo principal versus 36, 4% no grupo controle. Aqueles tratados com salbutamina mostraram um aumento na libido, vitalidade geral e uma atitude positiva em relação ao tratamento.

Drogas que afetam a circulação sanguínea

Verificou-se que, em pacientes com PC, várias alterações na microcirculação, hemocoagulação e fibrinólise são registradas. Para a correção de distúrbios hemodinâmicos, recomenda-se o uso de reopoliglucina, trental, escuzan. Há relatos do uso de prostaglandina E1 em pacientes com PAC. Pesquisas adicionais são necessárias, tanto para o desenvolvimento de métodos de avaliação de distúrbios circulatórios em pacientes com PAC / CPPS, quanto para a criação de esquemas para sua correção ideal.

Peptídeos biorreguladores

Prostatilen e vitaprost são amplamente utilizados por especialistas domésticos no tratamento de prostatite abacteriana. As preparações são complexos de peptídeos biologicamente ativos isolados das glândulas da próstata de bovinos. Além da ação imunomoduladora do prostatileno descrita acima, observou-se seu efeito sintomático na PC, ação antiinflamatória, microcirculatória e trófica. Ao mesmo tempo, não foram realizados estudos com métodos modernos de avaliação do quadro clínico de PAC / CPPS para esse grupo de medicamentos.

Vitaminas e minerais

Complexos de vitaminas e microelementos desempenham um importante papel auxiliar no tratamento de pacientes com PC. Entre eles, os mais importantes são as vitaminas B, vitaminas A, E, C, zinco e selênio. Sabe-se que a próstata é a mais rica em zinco e acumula zinco. Sua proteção antibacteriana está associada à presença de zinco livre (complexo fator antibacteriano prostático - peptídeo de zinco). Na prostatite bacteriana, ocorre uma diminuição no nível de zinco, que pouco muda no contexto da ingestão oral desse oligoelemento. Em contraste, na prostatite bacteriana, os níveis de zinco são restaurados com a ingestão exógena. No contexto do CP, há uma diminuição significativa no nível de ácido cítrico. A vitamina E tem alta atividade antioxidante e antirradical. O selênio é um agente antiproliferativo e é considerado um protetor oncológico, inclusive contra o câncer de próstata. Em conexão com o acima exposto, o uso de preparações contendo volumes equilibrados de vitaminas e microelementos essenciais é justificado. Um desses agentes é uma preparação contendo selênio, zinco, vitamina E, β-caroteno e vitamina C.

Terapia enzimática

Por muitos anos, as preparações de lidase têm sido usadas na terapia complexa de pacientes com PC. Recentemente, surgiram vários relatos de autores nacionais sobre a experiência positiva do uso de wobenzym como uma droga de terapia enzimática sistêmica no tratamento complexo de pacientes com PC.

Hoje, em países com sistemas de saúde desenvolvidos, as recomendações para o diagnóstico e tratamento de doenças são elaboradas levando em consideração os princípios da medicina baseada em evidências, com base em pesquisas de alto grau de confiabilidade. No que diz respeito à terapia medicamentosa para PAC / CPPS, tais estudos são claramente insuficientes. Somente materiais sobre o uso de antibióticos e bloqueadores β 1 e, com certas tolerâncias, extratos vegetais de Serenoa repens atendem aos critérios da medicina baseada em evidências. Os dados sobre o uso de todos os outros grupos de drogas são principalmente empíricos.

De acordo com as recomendações do US Institute of Health (NIH), os tratamentos mais utilizados para prostatite abacteriana, de acordo com a prioridade, de acordo com os critérios da medicina baseada em evidências, podem ser representados pela seguinte sequência:

• Prioridade de método de tratamento (0-5);
• Agentes antibacterianos (antibióticos) 4. 4;
• Bloqueadores alfa1 3. 7;
• Massagem da próstata (curso) 3. 3;
• Terapia antiinflamatória (antiinflamatórios não esteróides, hidroxizina) 3. 3;
• Terapia anestésica (analgésicos, amitriptilina, gabapentina) 3. 1;
• Tratamento de biofeedback (biofeedback anorretal) 2. 7;
• Medicamentos fitoterápicos (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetina) 2, 5;
• Inibidores da 5alfa-redutase (finasterida) 2, 5;
• Relaxantes musculares (diazepam, baclofeno) 2. 2;
• Termoterapia (termoterapia transuretral por microondas, ablação transuretral com agulha, laser) 2. 2;
• Fisioterapia (massagem geral, etc. ) 2. 1;
• Psicoterapia 2. 1;
• Terapia alternativa (meditação, acupuntura, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulantes (polissulfato de pentosano) 1. 8;
• Capsaicina 1. 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Tratamento cirúrgico (RTU do colo da bexiga, próstata, incisão transuretral da próstata, prostatectomia radical) 1. 5.

Ênfase um pouco diferente na prioridade dos métodos de tratamento da prostatite crônica em Tenke P. (2003)

• Terapia antimicrobiana ++++;
• Alfa1-bloqueadores +++;
• Anti-inflamatórios ++;
• Medicamentos fitoterápicos ++;
• Terapia hormonal ++;
• Hipertermia / termoterapia ++;
• Curso de massagem de próstata ++;
• Tratamentos alternativos ++;
• Psicoterapia ++;
• Alopurinol +;
• Tratamento cirúrgico (TUR) +.

Assim, para o tratamento da prostatite abacteriana crônica e CPPS, um grande número de vários medicamentos e grupos de medicamentos têm sido propostos, cujo uso é baseado em informações sobre seus efeitos em vários estágios da patogênese da doença. Com algumas exceções, tudo isso é mal apoiado por estudos baseados em evidências. Esperanças de melhoria dos resultados do tratamento da PAC e, principalmente, do grupo de pacientes com dores pélvicas, estão associadas ao progresso no diagnóstico e diagnóstico diferencial dessas condições, ao aprimoramento e detalhamento da classificação clínica da doença, ao acúmulo de resultados clínicos que caracterizam a eficácia e segurança dos medicamentos em grupos de pacientes claramente delineados.